?記者 陶登肖

近日，從市醫保局獲悉，我市印發《健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則》（運政辦發〔2022〕28號，以下簡稱《細則》）。

《細則》明確，我市將建立健全防范和化解因病返貧致貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障，進一步減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，編密織牢困難群眾醫療保障網。

本期社會保障為您介紹《細則》的出臺背景、五項主要措施及實施工作具體要求。

出臺背景

做好重特大疾病醫療保障，是進一步減輕困難群眾和重特大疾病患者醫療費用負擔、防范因病返貧致貧、筑牢民生保障底線的重要舉措。為深入貫徹黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

2021年11月19日，國務院辦公廳印發了《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號），規范了醫療保障托底性制度安排，夯實了醫療救助托底功能，健全了防止因病返貧致貧長效機制，進一步減輕了困難群眾重特大疾病醫療費用負擔。

2022年9月8日，省政府印發了《山西省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（晉政辦發〔2022〕74號），要求各市要落實主體責任，統一政策措施、細化經辦流程，出臺具體實施細則并組織實施，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。

為貫徹落實國家、省要求，市醫保局牽頭，會同民政、財政、衛健、稅務、銀保監、鄉村振興、工會、殘聯8個部門起草了《細則》，通過市司法局合法性審核，經市政府2022年第13次常務會議研究通過后印發。

工作要求

（一）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。

（二）加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。

（三）加強基金預算管理。強化醫療救助基金預算管理，落實醫療救助市、縣投入保障責任。

（四）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。

措施一：統籌三重制度綜合保障

發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實施公平適度保障。增強大病保險減負功能，完善大病保險傾斜支付政策，發揮補充保障作用。強化醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病返貧致貧風險。

措施二：夯實醫療救助托底保障

一是明確救助對象范圍。

醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。

將低保對象、特困人員（含孤兒和事實無人撫養兒童）、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者和低收入救助對象（低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、喪失勞動能力的殘疾人、符合條件的獨生子女傷殘死亡家庭），納入醫療救助保障范圍。

同時，明確返貧致貧人口、納入鄉村振興部門監測范圍的監測對象（脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、突發嚴重困難人口），按照有關政策規定給予救助。

二是明確救助費用保障范圍。

救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的政策范圍內住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的政策范圍內費用。

醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目，原則上應符合國家有關基本醫保支付范圍的規定。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。

三是確保困難群眾應保盡保。

全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。

特困人員給予全額資助；低保對象按個人繳費標準80%的比例給予定額資助（低于280元按280元資助）；低收入救助對象中喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人，按個人繳費標準50%的比例給予定額資助。

四是合理確定住院救助水平。

按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）和救助比例。

對低保對象和特困人員不設起付標準，特困人員由醫療救助給予保障；低保對象按70%的比例給予醫療救助，年度最高救助限額6萬元。

低保邊緣家庭成員起付標準為全省上年居民人均可支配收入的10%，按60%的比例給予醫療救助，年度最高救助限額為4萬元。

因病致貧重病患者、低收入救助對象起付標準為全省上年居民人均可支配收入的25%，按60%的比例給予醫療救助，年度最高救助限額為4萬元。

五是完善門診醫療救助政策。

符合享受門診慢特病保障政策的特困人員和低保對象，門診政策范圍內費用經基本醫保、大病保險按規定報銷后，剩余部分特困人員按60%、低保對象按30%的比例給予救助。

符合享受門診特藥保障政策的特困人員和低保對象，特藥保障范圍內費用經基本醫保、大病保險按規定報銷后，剩余部分特困人員按20%、低保對象按10%的比例救助。

六是統籌完善托底保障措施。

停止執行大病關懷救助制度，對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標準為：特困人員不設起付標準，按70%的比例給予傾斜救助；低保對象、因病返貧致貧人口起付標準為全省上年居民人均可支配收入的15%，按70%的比例給予傾斜救助，低保對象傾斜救助年度最高救助限額為6萬元；低保邊緣家庭成員、監測對象起付標準為全省上年居民人均可支配收入的25%，按70%的比例給予傾斜救助，低保邊緣家庭成員傾斜救助年度最高救助限額為4萬元，監測對象傾斜救助年度最高救助限額為6萬元；因病致貧重病患者、低收入救助對象起付標準為全省上年居民人均可支配收入的40%，按70%的比例給予傾斜救助，傾斜救助年度最高救助限額為4萬元。

通過明確診療方案、規范診療等措施降低醫療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。

執行定點醫療機構目錄外控費比例的規定，特困人員和低保對象，在省內一類、省市級二類、縣級二類及三類收費標準定點醫療機構住院目錄外費用，分別不得超過總費用的30%、20%、15%，凡超過控制比例的費用均由醫療機構承擔。

措施三：建立健全防范化解因病返貧致貧長效機制

一是強化對高額醫療費用支出的預警監測，重點監測經基本醫保、大病保險、醫療救助等支付后，個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和監測對象，做到及時預警。

二是依申請落實綜合保障政策，全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、符合條件的獨生子女傷殘死亡家庭醫療救助申請渠道，增強醫療救助的時效性。

措施四：積極引導慈善等社會力量參與救助保障

一是發展壯大慈善救助，鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，優先設立醫療費用高、社會影響大、診療路徑明確的大病救助項目，發揮補充救助作用。二是鼓勵醫療互助和商業健康保險發展，支持開展職工醫療互助，規范互聯網平臺互助，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。

措施五：規范經辦管理服務

一是加快推進一體化經辦，細化完善救助服務事項清單，出臺醫療救助經辦管理服務規程，鞏固市域內基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算服務、“一窗口”辦理工作，提高結算服務便利性；二是優化救助申請審核程序，簡化申請、審核、救助金給付流程，低保對象、特困人員、因病返貧致貧人口、監測對象、喪失勞動能力的殘疾人直接納入“一站式”結算；三是提高綜合服務管理水平，推行基層首診，規范轉診，促進合理就醫。經基層首診轉診的低保對象、特困人員、因病返貧致貧人口、監測對象在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。