市人大常委會教科文衛(wèi)工作委員會

根據(jù)《市人大常委會2019年工作要點》安排，我們于4月份在全市范圍內(nèi)組織開展了縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一體化改革專題調(diào)研工作，著重了解自去年全國、全省縣域綜合醫(yī)改運城現(xiàn)場會后的改革推進情況和全市醫(yī)改整體情況。4月22日至23日，組織部分醫(yī)療衛(wèi)生領域的市人大常委會委員和市人大代表，重點深入稷山縣、河津市和市中心醫(yī)院進行實地調(diào)研，并召開了由市政府分管領導，市衛(wèi)健委、市醫(yī)療保障局、市發(fā)改委、市財政局、市人社局、市編辦、市中心醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院等相關部門負責同志參加的專題匯報座談會，共同研討推動全市縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一體化改革工作（以下簡稱一體化改革）。其他縣（市、區(qū)）的一體化改革情況專題調(diào)研，委托各縣（市、區(qū)）人大常委會開展。在全面分析總結(jié)全市一體化改革專題調(diào)研情況的基礎上，形成了調(diào)研報告。

一、基本情況

近年來，全市認真貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和全國衛(wèi)生與健康大會精神，按照習近平總書記“引導醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，把健康‘守門人’制度建立起來”的重要講話精神，全面落實省委、省政府的決策部署，以“改革搶先機，發(fā)展站前列，各項工作創(chuàng)一流”為總要求，高位推動，主動作為，示范引領，縱深推進一體化改革。通過重塑管理新體制、健全運行新機制、構(gòu)建服務新格局、共享醫(yī)改新成果等四項改革舉措，探索形成了“兩端醫(yī)聯(lián)體、中間醫(yī)共體”模式，初步取得了“醫(yī)改一體化、醫(yī)共體集團化、醫(yī)療手段信息化、醫(yī)療資源均等化、就醫(yī)便民化”的改革新成效。

通過一體化改革，全市醫(yī)療衛(wèi)生服務整體情況與改革前相比，呈現(xiàn)出“五升三降”（即醫(yī)保實際補償比為66%，提升4.7個百分點；縣域醫(yī)療機構(gòu)就診率84.8%，提升21.3個百分點；居民健康素養(yǎng)合格率為22.2%，提升4.7個百分點；家庭醫(yī)生服務能力達標率為61.4%，提升10.3個百分點；醫(yī)療集團鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次增長49.8個百分點。縣域居民個人醫(yī)療費用占比為28.2%，下降1.6個百分點；縣域患者外轉(zhuǎn)率11.5%，下降12.5個百分點；貧困群眾住院救治自付比例為9.4%，下降40.4個百分點）態(tài)勢，有效緩解了群眾看病難看病貴問題。醫(yī)療衛(wèi)生公益性不斷得到彰顯，醫(yī)務人員積極性得到提高；基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力、效率和活力進一步提升；優(yōu)質(zhì)高效的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系不斷完善，廣大群眾的健康素養(yǎng)不斷提升，健康獲得感、幸福感不斷增強。我市一體化改革經(jīng)驗，引起了國家衛(wèi)生健康委的高度關注和重視，自去年9月全國現(xiàn)場會在我市召開后，截至今年4月底先后有29個省（區(qū)、市）派團來我市考察學習，共計260多支大小團隊千余人。

二、工作中的不足及原因分析

一是各縣（市、區(qū)）一體化改革進度不一，發(fā)展不平衡。從調(diào)研了解的情況看，自去年現(xiàn)場會以來，全市一體化改革進程雖然整體上進展明顯，但還是出現(xiàn)了個別縣（市）進展緩慢、個別示范縣（市）示范性不強等現(xiàn)象。究其原因，仍然是思想認識不到位造成的。我市的一體化改革工作雖然走在全省、全國前列，創(chuàng)造了“運城模式”，但要實現(xiàn)持續(xù)領跑，需要各縣（市、區(qū)）齊頭并進，競相發(fā)展。

二是醫(yī)療集團在現(xiàn)代化、精細化管理上與先進地區(qū)仍有差距。例如，在座談中了解到，我市與先進地區(qū)相比，醫(yī)療集團的醫(yī)療收入中藥品和醫(yī)用耗材的占比較高，說明我們醫(yī)療和服務管理水平有待進一步提高，現(xiàn)代化管理經(jīng)驗仍然不足，需要逐步探索完善現(xiàn)有的體制機制，不斷總結(jié)提高已有的經(jīng)驗做法。

三是信息化建設總體較為滯后，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的制度和機制還不夠完善。由于改革、建設的經(jīng)驗不足，頂層設計不夠完善，資金投入不夠，全市信息化建設還未能達到全覆蓋。僅有鹽湖區(qū)和萬榮縣基本完成，不少縣（市）仍處于招投標階段，發(fā)展不平衡問題突出，難以滿足一體化改革需要。同時，促進、保障優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的工作制度和激勵機制還不夠完善，影響了資源下沉的質(zhì)量和成效。

四是縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一體化建設與改革預期目標還有不小差距。突出表現(xiàn)在縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務保障網(wǎng)的“網(wǎng)底”不牢，技術、設備、管理等基礎薄弱，尤其是鄉(xiāng)村兩級的醫(yī)生隊伍人員短缺、年齡偏大、學歷不高，收入待遇較低，人才流動的體制機制不夠健全、落實不到位，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力不夠強。

五是加強疾病預防和健康促進方面還不夠深入，依然存在重治輕防問題。例如，縣級疾控、中醫(yī)、婦幼雖然納入了醫(yī)療集團，但“一兼二管三統(tǒng)一”的運行機制尚需進一步完善，還沒有真正發(fā)揮作用，基本公共衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生簽約服務工作質(zhì)量還有待提升，縣域醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務的防治深度融合并未真正形成。

六是應對改革中出現(xiàn)的新問題缺乏經(jīng)驗，準備不足。突出表現(xiàn)在醫(yī)保資金的科學管理上還存在差距。2018年，縣級醫(yī)療集團實際產(chǎn)生的醫(yī)保費用和我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與縣級醫(yī)療集團簽訂的城鄉(xiāng)居民總額預算打包付費協(xié)議指標數(shù)相比出現(xiàn)了超支的問題，主要原因是對2017年的醫(yī)療保障脫貧幫扶政策和整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后的目錄統(tǒng)一等多項利好政策實施后的連帶影響估計不足造成的。

三、推進工作的幾點建議

（一）提高思想認識，理清發(fā)展思路，深入推進一體化改革

一體化改革是建設“健康運城”、打好“特色醫(yī)療牌”的重要內(nèi)容和關鍵抓手，是保障和改善民生的重要舉措，各縣（市、區(qū)）黨政“一把手”要切實增強責任意識和擔當精神，親自抓改革、抓推進、抓落實，真正發(fā)揮醫(yī)管委作用，切實落實好領導、保障、管理和監(jiān)督責任，確保醫(yī)療集團健康運行。 

要堅持目標導向和問題導向，進一步完善、細化、深化“兩體”（兩端醫(yī)聯(lián)體、中間醫(yī)共體）、“六統(tǒng)一”（行政、人員、財務、業(yè)務、績效、藥械“六統(tǒng)一”管理）的體制機制，在落實落細、鞏固成果的基礎上，不斷總結(jié)經(jīng)驗，精準推動一體化改革向縱深發(fā)展。要切實改進作風，提振精神，堅定信心，牢固樹立改革決不能落后的理念，弘揚逢山開路、遇水搭橋的精神，著力破解改革先進縣（市、區(qū)）工作不全面，鄉(xiāng)、村層面相對薄弱的問題；著力解決各縣（市、區(qū)）之間進展不平衡，有的縣（市）工作差距較大的問題，全力推動一體化改革由點及面、由面及點、整體提升、繼續(xù)領跑。

（二）堅持兼收并蓄，提升運營水平，著力推進現(xiàn)代化管理上檔次

要深入分析總結(jié)醫(yī)療集團運行過程中出現(xiàn)的問題和不足，積極對標學習先進地區(qū)的管理經(jīng)驗，堅持以建立權(quán)責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標和主攻方向，按照“激活、規(guī)范、增效”的原則，著重在人事薪酬、現(xiàn)代醫(yī)院管理、一體化、同質(zhì)化、績效考核等方面做足文章，不斷完善醫(yī)療集團管理體制和運行機制，著力推進醫(yī)療集團管理的規(guī)范化、精細化和科學化水平。要始終堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅守為人民利益而改革的改革立場，堅定不斷滿足人民對醫(yī)改、醫(yī)療需要的改革方向，切實打破思想觀念束縛和利益固化藩籬，始終堅持“首診在基層、康復在基層”制度，嚴格實施按病種分診制度，真正落實市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)療機構(gòu)“雙向轉(zhuǎn)診”制度。尤其要充分發(fā)揮市級專科醫(yī)院和特色醫(yī)院（眼科、口腔、中醫(yī)、婦幼、血液病、糖尿病、傳染病等）的專業(yè)優(yōu)勢，盡可能地滿足人民群眾就醫(yī)看病需要；要有計劃地分步落實“到2020年實現(xiàn)65%的患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，90%的患者在縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診”的工作目標，不能簡單絕對地以工作管理目標限制、影響人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務的合理要求和發(fā)展需要。

（三）立足精準有效，加大財力投入，切實提升信息化水平，助推優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉

沒有信息化，就沒有一體化。信息化建設的水平在一定意義上決定了一體化改革的成效。各縣（市、區(qū)）政府要高度重視信息化建設工作，因地制宜地加大財力投入，切實構(gòu)建安全、可靠、高效、實用的信息化體系，滿足當前應用和未來擴展需要。要按照“改革財政補助方式，調(diào)整資金使用方向，保證投入規(guī)模不減”的思路和“建設靠政府，運行靠服務”的原則，積極探索財政補助方式改革，重點加大對醫(yī)院基本建設及大型設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損以及承擔公共衛(wèi)生任務和緊急救治、支農(nóng)、支邊公共服務等方面的財政投入，健全完善財政激勵優(yōu)質(zhì)資源下沉的機制，扎實有效助推優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉和工作重心下移，做實精準幫扶。

（四）堅持高位推動，加強整體規(guī)劃，不斷強化縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設

要緊緊圍繞“縣強、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)”目標，持續(xù)加強完善科學的整體規(guī)劃，織密筑牢縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務保障網(wǎng)。“縣強”就是要進一步發(fā)揮縣級醫(yī)院在診療技術、醫(yī)療設備、醫(yī)院管理三方面的輻射力和帶動力，不斷探索完善縣級醫(yī)療集團“1+x”模式跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟有效運行的體制機制，提高服務能力。要充分發(fā)揮市級公立醫(yī)院的示范引領作用，積極拓展緊密型醫(yī)聯(lián)體建設的覆蓋面，特別是市中心醫(yī)院的龍頭帶動作用，爭取從目前聯(lián)系7個縣（市、區(qū)）醫(yī)療集團拓展到13個縣（市、區(qū)）全覆蓋。“鄉(xiāng)活”就是要進一步明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職能定位，通過搞活分配機制、拓展服務范圍、發(fā)展特色專科、專家縣鄉(xiāng)流動、加大培訓提升、落實同質(zhì)化考核、嚴格雙向轉(zhuǎn)診等措施，吸引縣級優(yōu)質(zhì)資源真下沉，切實提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力。“村穩(wěn)”就是要進一步明確村醫(yī)承擔國家基本公共衛(wèi)生服務項目、常見病多發(fā)病診治和健康促進工作的職能定位，持續(xù)加強業(yè)務培訓指導，多渠道提高收入待遇，妥善解決養(yǎng)老等后顧之憂，確保村醫(yī)留得住、干得好。同時要全面做實做細家庭醫(yī)生簽約服務，持續(xù)增強群眾看病就醫(yī)的獲得感。

（五）堅持以人民健康為中心，落實預防為主，加強疾病預防和健康促進，深入推進重治輕防向防治融合發(fā)展

要加大力度推廣鹽湖區(qū)和萬榮縣經(jīng)驗，探索建立更多模式的基層健康宣傳主陣地，充分利用健康教育處方、電視專欄、健康講座等形式，實施精準健康教育，引導群眾牢固樹立大健康理念，共同普及健康知識，開展健康促進，努力讓群眾不得病、少得病、延長健康壽命。要不斷拓展引深防治、醫(yī)養(yǎng)融合的整合性服務體系，將疾控、中醫(yī)、婦幼保健、康養(yǎng)等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)真正納入一體化改革，切實完善運行機制，提升服務水平，實現(xiàn)防治深度融合。

（六）堅持問題導向，增強底線思維，注重研究解決改革過程中出現(xiàn)的新問題

當前，醫(yī)保基金安全風險隨著改革的縱深推進進一步凸顯。要嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，做好科學預測和安全監(jiān)管，通過建立完備的體制機制和制定科學有效的政策，分年度分階段化解超支風險，確保收支平衡。要進一步完善市級統(tǒng)籌，強化縣級責任，有效控制基金支出風險。要深入研究破解健康扶貧“136”惠民政策（即貧困患者一個年度內(nèi)，在縣級醫(yī)療機構(gòu)住院累計個人負擔總費用不超過1000元，市級醫(yī)院不超過3000元，省級醫(yī)院不超過6000元，在不同等級醫(yī)院多次住院的，按當年住院醫(yī)院最高級別計算。）帶來的小病、慢性病貧困患者經(jīng)常住院、多次住院造成的醫(yī)療資源供給緊張、醫(yī)保基金超支風險加劇等問題，確保改革紅利和效能惠及更多人民群眾。