□記者 陶登肖

異地就醫(yī)，是我市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在運(yùn)城市域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的行為。

通過(guò)全國(guó)醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，能夠解決跨省異地就醫(yī)費(fèi)用手工報(bào)銷(xiāo)“墊資跑腿”負(fù)擔(dān)重、報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)等問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用“結(jié)算即報(bào)”。

異地就醫(yī)備案需要哪些材料？如何辦理？費(fèi)用怎么結(jié)算？本期社會(huì)保障版就此采訪市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人，為您解讀異地就醫(yī)相關(guān)政策。

什么是醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算？

參保人員異地就醫(yī)住院結(jié)算時(shí)，只需支付按照參保地政策規(guī)定由個(gè)人支付的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用由就醫(yī)醫(yī)院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，稱(chēng)為醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

哪些參保人員可以享受醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算？

?異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶(hù)籍遷入定居地的參保人員；

?異地長(zhǎng)期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地規(guī)定的人員；

?常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員；

?異地轉(zhuǎn)診人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診規(guī)定的參保人員。

醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算的前提條件有哪些？

?參保人員已辦理異地就醫(yī)登記備案（含轉(zhuǎn)診登記備案）；

?社保卡在參保地已激活；

?社保卡在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店至少使用過(guò)1次；

?社保卡在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)出省檢測(cè)；

?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將備案信息上傳至國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)；

?就醫(yī)醫(yī)院是異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院。

辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算程序是什么？

?轉(zhuǎn)診備案（指異地轉(zhuǎn)診人員）。到參保地相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診審批，通過(guò)后，由醫(yī)院醫(yī)保科在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行轉(zhuǎn)診登記。

?異地就醫(yī)備案（指所有異地就醫(yī)人員）。到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行窗口備案、電話備案或手機(jī)下載安裝并登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”、搜索微信小程序“國(guó)家異地就醫(yī)備案”進(jìn)行網(wǎng)上快速備案。

?住院就醫(yī)。持社保卡在備案地區(qū)開(kāi)通的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

?出院結(jié)算。持社保卡在就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保窗口進(jìn)行直接結(jié)算。

注：（1）異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員三類(lèi)，異地就醫(yī)直接結(jié)算辦理程序：參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)備案（窗口備案、電話備案、網(wǎng)上備案）——備案地區(qū)異地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)——醫(yī)院直接結(jié)算。

（2）轉(zhuǎn)診人員異地就醫(yī)直接結(jié)算辦理程序：參保地相關(guān)醫(yī)院轉(zhuǎn)診備案——參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)備案（窗口備案、電話備案、網(wǎng)上備案）——備案地區(qū)異地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)——醫(yī)院直接結(jié)算。

辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案需要準(zhǔn)備哪些資料？

?首先要準(zhǔn)備參保人員的社保卡；

?異地安置退休的參保人員應(yīng)提供：異地安置證明或退休居住地戶(hù)籍證明材料；

?異地長(zhǎng)期居住的參保人員應(yīng)提供：居住證或異地長(zhǎng)期居住的相關(guān)材料；

?常駐異地工作的參保人員應(yīng)提供：參保人員與用人單位簽訂的有效勞動(dòng)合同及用人單位外派文件等復(fù)印件；

?異地轉(zhuǎn)診人員應(yīng)提供：由參保地最高級(jí)別醫(yī)院（含專(zhuān)科最高級(jí)別醫(yī)院）出具的診斷證明，并填寫(xiě)《轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》。

如何獲得異地就醫(yī)的有關(guān)信息？

使用“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”、微信小程序“國(guó)家異地就醫(yī)備案”、微信公眾號(hào)“山西醫(yī)保”查詢(xún)，有以下功能板塊：

?異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢(xún)； ?參保人員登記備案情況查詢(xún)；

?異地就醫(yī)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢(xún)； ?跨省異地就醫(yī)費(fèi)用查詢(xún)；

?統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)通信息查詢(xún)。

異地就醫(yī)后因故不能直接結(jié)算，手工報(bào)銷(xiāo)需要哪些材料？

需要診斷證明、住（出）院證、住院收費(fèi)票據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用總清單、住院案例復(fù)印件、《異地就醫(yī)登記備案表》、《轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》（異地轉(zhuǎn)診人員提供）等相關(guān)材料。

參保人員住院就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例是多少？

1.市域內(nèi)就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例：

①城鎮(zhèn)職工：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保封頂線為8萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)封頂線為50萬(wàn)元。三類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為200元，支付比例為90%；二類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為400元，支付比例為85%；一類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為600元；支付比例為80%。

②城鄉(xiāng)居民：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保封頂線為7萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)封頂線為40萬(wàn)元。三類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，支付比例為85%；二類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為400元，支付比例為75%；省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指市級(jí)11所公立醫(yī)院）起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，支付比例為70%；一類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中：省、市級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，支付比例為60%，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，支付比例為55%。

2.異地（市域外）就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例

異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及其標(biāo)準(zhǔn)《藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)》；執(zhí)行參保地規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等政策。

（1）根據(jù)《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)診療相關(guān)問(wèn)題（試行）的通知》《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)診療相關(guān)問(wèn)題的通知》文件精神，參保人員轉(zhuǎn)往市域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)未履行轉(zhuǎn)診手續(xù)，或直接在市域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷(xiāo)時(shí)醫(yī)保支付比例降低20%。

（2）異地居住、安置人員及外出務(wù)工人員持相關(guān)手續(xù)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案或網(wǎng)上備案后，在常住（駐）地或務(wù)工地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診不執(zhí)行醫(yī)保支付比例降低的政策。未辦理備案手續(xù)的，報(bào)銷(xiāo)時(shí)醫(yī)保支付比例降低20%。