為進一步發揮醫保和價格杠桿的激勵約束作用，加快構建科學有序的分級診療新秩序，提高醫保基金的使用效率，4月1日起，未按規定辦理轉診轉院（急診、搶救除外），會降低報銷比例。這是我市通過政策引導居民，形成“小病在基層、大病到醫院、康復回社區”的有序就醫格局。

本期社會保障版請到市醫保中心工作人員李少華，為您解讀基本醫療保險分級診療政策，讓您少花錢、少跑路、看好病。

◆什么是分級診療

分級診療是依據疾病的輕重緩急及治療的難易程度，由不同級別和服務能力的醫療機構，按疾病種類及病情變化進行診療和轉診。

綜合運用醫療、醫保、醫藥等手段，通過政策支持，完善運行機制，強化保障措施，讓常見病、多發病在基層醫院治療；疑難病、危重病在大醫院治療。

◆為什么要實施分級診療

分級診療堅持“以人為本、群眾自愿、統籌城鄉、創新機制”的原則，通過發揮醫保和價格杠桿的激勵約束作用，目的在于使醫療衛生資源得到合理配置，逐步建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度，構建科學有序的分級診療新秩序，形成“小病在基層、大病進醫院、康復回基層”的就醫新格局，有效解決群眾“看病難、看病貴”的問題。

◆分級診療實施范圍是什么

參加我市基本醫療保險的城鎮職工、城鄉居民（以下簡稱參保人員）在縣域范圍外就醫的。

◆醫保分級診療流程

參保人員初次就醫應到首診醫院。首診醫院根據治療能力和分級診療病種，為患者提供相應的醫療服務。

需要轉診的患者，按照醫生建議、患者自愿、雙向轉診原則，由首診醫生提出轉診建議或意見，遵循基層醫療衛生機構、縣級醫院和三級醫院自下而上或自上而下的順序轉診。

◆如何進行轉診報銷

參保人員向縣域外（市域內）轉診由縣級人民醫院醫保科審批，向市域外定點醫療機構轉診，根據病種由市級醫院醫保科審批。審批通過的，在醫保信息系統中進行轉診登記。

縣級參保人員轉往縣域外（市域內）定點醫療機構就醫未履行轉診手續，或直接在縣域外（市域內）定點醫療機構就醫的，報銷時醫保支付比例降低15%；轉往市域外定點醫療機構就醫未履行轉診手續，或直接在市域外定點醫療機構就醫的，報銷時醫保支付比例降低20%。

市本級城鎮職工參保人員轉往市域外定點醫療機構就醫未履行轉診手續，或直接在市域外定點醫療機構就醫的，報銷時醫保支付比例降低20%。

◆異地轉診需要哪些材料

1.醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡；

2.具有轉診資質的定點醫療機構填寫的《審批表》；

3.轉診轉院材料（診斷建議書、病例等相關資料）。

◆哪些算特殊情況 如何報銷

1.異地居住、安置人員及外出務工參保人員持相關手續（異地安置認定材料、長期居住證明材料、異地工作證明材料）到參保地醫保經辦機構備案后，在常住（駐）地或務工地定點醫療機構就診的，不執行醫保支付比例降低政策。

3.以下情況不執行醫保支付比例降低政策：患重性精神疾病參保人員在稷山縣精神病醫院住院治療；患血液類疾病參保人員在運城市中心醫院、運城市第三醫院、運城市中醫醫院住院治療；患傳染病參保人員在運城市中心醫院、運城市第二醫院住院治療。

2.參保人員使用中醫手段住院治療時，可選擇市域內一、二、三級定點中醫醫療機構就診，不執行醫保支付比例降低政策。

4.參保人員在出差、旅游、探親途中突發急、危、重癥實施急救、搶救的，可以按照“就近、救急”的原則，自主選擇定點醫療機構診治，患者或其家屬憑醫生開具的診斷建議書、住院通知書，在30個工作日內，到參保地醫保經辦機構辦理備案手續，出院后由參保地醫保經辦機構審核病歷后，情況屬實的，不執行醫保支付比例降低政策。

■市級具備市域外轉診資格 的定點醫療機構

參保人員從市級醫療機構向市域外轉診由以下醫療機構醫保科審批，并在醫保系統進行轉診登記：

心血管內科、心臟大血管外科、胸外科、腫瘤科：運城市中心醫院、運城市第一醫院；

傳染科：運城市中心醫院、運城市第二醫院；

血液內科：運城市中心醫院、運城市第一醫院、運城市第三醫院、運城市中醫醫院；

眼科：運城市中心醫院、運城市第一醫院、運城市眼科醫院；

口腔科：運城市中心醫院、運城市口腔醫院；

內分泌科：運城市中心醫院、運城市第一醫院、運城同德醫院；

婦產科：運城市中心醫院、運城市第一醫院、運城市婦幼保健院；

兒科：運城市中心醫院、運城市第一醫院、運城市婦幼保健院；

精神科：稷山縣精神病醫院。

其他專業擬出市診治的疑難危重癥患者，都須經運城市中心醫院同意后方可轉診。

■舉例說明：

臨猗縣一名參保患者因病情需要，需前往上級醫院（如運城市中心醫院）住院治療，按照分級診療政策，患者應首先經過臨猗縣人民醫院責任大夫審批。

院方同意后，在醫院醫保科辦理轉診登記。登記后，即可在運城市中心醫院按原政策報銷比例進行報銷。

若未經臨猗縣人民醫院審批、未辦理轉診登記，則其在運城市中心醫院的報銷比例將下降15%。

若該患者因病情發展，需從運城市中心醫院前往上級醫院（市域外醫院）住院治療，按照分級診療政策，患者應首先經過運城市中心醫院責任大夫審批。

院方同意后，在醫院醫保科辦理轉診登記。登記后，即可在上級醫院（市域外醫院）按原政策報銷比例進行報銷。

若未經運城市中心醫院審批、未辦理轉診登記，則其在上級醫院（市域外醫院）的報銷比例將下降20%。

■怎么備案？

備案前要確保：①社保卡在參保地已激活開通；②社保卡在參保地定點醫藥機構至少使用過一次；③社保卡在參保地經辦機構進行過出省檢測。

到參保地醫保經辦機構進行窗口備案、電話備案或手機下載安裝并登陸“國家醫保服務平臺APP”、搜索微信小程序“國家異地就醫備案”進行網上快速備案。

本版文字 記者 陶登肖