□記者 陶登肖 尋霄

▲11月25日，萬榮縣醫保局局長任紅軍（左）在調研“日間病房”試點情況。陶登肖 攝

白天住院，晚上回家，住院不住床也能報銷？為了更好地破解群眾“看病難”“看病貴”難題，提高住院周轉率、醫療資源利用率，減輕參保患者負擔，提高醫保基金的使用效率，市醫保局在“不忘初心、牢記使命”主題教育開展以來，積極推進鄉鎮衛生院日間治療費用納入醫保按病種付費管理工作，實施“日間病房”，患者在完成日間治療后，夜間可返家休息。

“日間病房”從10月25日開始實施，目前全市13個縣（市、區）186個鄉鎮衛生院均已啟動日間治療按病種付費管理工作，覆蓋率達到100%，涉及病種達到54個，已結算的日間治療按病種付費病例6823人次，醫保支付金額達到365.5萬元。11月25日，記者前往萬榮縣部分“日間病房”門診報銷制度的試點鄉鎮衛生院進行了探訪，感受了這項醫保新規給老百姓帶來的優惠和便利。

▲萬榮縣賈村鄉衛生院醫師在“日間病房”為患者檢查  陶登肖 攝

“日間病房”試點小病報銷

“住院太不方便，我能不能治療完就回家休息，這樣能休息好，病恢復得也好。”

“不能，這是‘掛床’，不符合規定。”

“掛床”現象是長期以來群眾反映強烈的突出問題，也是基層醫保的難點、痛點和堵點。所謂“掛床”現象，就是現有醫保政策嚴格要求住院患者必須24小時在院治療，但是部分就醫群眾希望“上午住院治療、下午回家干農活”，住院不住床。

奇怪的是，對于鄉鎮衛生院的“掛床”違規行為的查處，就醫群眾和醫務人員會形成牢固的“統一戰線”，對查處的抵觸情緒極為強烈，甚至還有部分群眾為違規醫務人員說情。

“我認為在床位和醫護人員有限的情況下，應該優化資源配置，讓這些資源得到最高效的利用。”萬榮縣醫療集團賈村鄉衛生院業務院長李虎說，現在通過醫聯體等配套措施，患者可以在診治和養病之間“上傳下調”，這屬于大型綜合醫院和中小醫院之間醫療資源的優化。但是，鄉鎮衛生院有時也存在病床緊張的困難。

“每天巡視的時候發現，有很多中老年人白天在病床上輸液，輸完液后就嚷嚷著要回家。”萬榮縣醫療集團南張鄉衛生院住院樓護士長王瑛說，如果醫保報銷逐漸放開，并非只有住院才能報銷，這種情況將得到緩解。

經過細心走訪，市醫保局發現“掛床”現象確實符合鄉村生產生活實際，但卻與現有政策相違背，實際查處工作常常陷于兩難境地。為了切實解決群眾生產生活中的所急、所難，市醫保局在鄉鎮衛生院開展日間診療工作試點。

“‘日間病房’是根據專科疾病的特點、患者需求，提供一套特殊的醫療、護理服務，以分流患者。”市醫保局相關負責人表示，通過“日間病房”分流出需要住院，但病情相對穩定的患者，可以使醫院病房的床位空出。

沒想到，老百姓盼著、醫護人員想著，不僅無需占用固定床位，治療完后可以回家，而且納入醫保報銷的事成真了。調研走訪、制定實施細則、選定試點醫院、培訓醫務人員，一切準備工作完成后，今年10月中旬，市醫保局在我市186個鄉鎮衛生院選擇了部分病種，試點了“日間病房”醫保結算模式。這一具有創新性的做法在全省首開先河。

嚴把準入條件，確保基金安全

在日間治療改革試點過程中，市醫保局及時跟蹤回訪，多層次組織召開“不忘初心、牢記使命”主題教育“三服務”日間治療工作座談會、研討會，了解試點工作中遇到的矛盾和問題，聽取意見建議，不斷調整和完善日間治療試行辦法，確保試點工作取得實效。

“每個病種費用的醫保支付額和個人負擔額，實行按病種定額付費，減輕了患者的醫療負擔。”萬榮縣醫保局辦公室主任薛銳興說，根據要求，參保患者在鄉鎮衛生院住院時，診斷符合縣級確定的日間治療按病種付費標準的病種，均按縣級確定的支付標準進行結算（縣級確定的日間治療按病種付費標準原則上不超過800元），對于確實需要超過的，報市級批復后執行。根據現行的單病種定額結算管理辦法，參保者實際發生費用低于定額結算標準的，由醫保基金和患者分別按定額標準結算，超出定額標準以上的部分，由定點醫院自行承擔。

“當然，患者在治療過程中，如果出現病情變化，我們也有相應的政策。”薛銳興說，按日間治療的病種，原則上不得隨意退出轉變為一般住院，如有特殊情況需退出時，需填寫《日間治療病種退出申請審批表》，經主治醫生提出申請，醫務科和院領導研究后，提出意見并簽字，同意后方可退出。年終考核時，日間治療的同類病種退出率不得超過20%。

此外，“日間病房”有嚴格的醫保準入條件。“采取嚴格的醫保準入標準和審核體系，最大化實現醫保金的有效使用。”萬榮縣醫療集團南張鄉衛生院住院醫師王立江表示，患者來就醫，是否能納入“日間病房”，首先需要接診醫生進行全面細致的臨床路徑檢查，符合目前規定的急性上呼吸道感染、高血壓II級合并癥等9種病種設置，就可以辦理“日間病房”入院手續。

之后，患者即可按約診時間，攜帶社保卡、身份證等在收款處窗口辦理。等到一個治療療程結束后，可辦理出院手續，且只繳納需自付部分的醫藥費。

縣醫療集團要嚴格按照《運城市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》要求，加強行業管理，規范診療行為，落實監管責任，確保基金安全。市、縣醫保局不定期對定點醫療機構監督檢查，對9種住院病種按日間治療管理執行情況重點監管，進一步加大查處力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫保基金安全。

減輕患者負擔，緩解醫療壓力

“我這病每年都要住兩次院，這次本來還打算住院，但接診醫生告訴我，我這次可以不用住院，‘日間病房’一樣能報銷。”南張鄉患者暢命新說，他家離衛生院不遠，輸完液就能回家，太方便了。

記者在醫院走訪發現，鄉鎮衛生院在得到“尚方寶劍”后，都在醒目位置通過板面和標語宣傳日間治療改革，并設置專用病房、床頭卡、日間治療告知書等，力求讓老百姓吃透政策，更好地享受醫療保障福利。

“日間病房”報銷制度，這項醫保新規給老百姓到底能帶來哪些優惠和便利呢？

南張鄉姚家村的薛敬芳，兒子、兒媳常年在外打工，她在家既要照看孫子又要干農活，平時生病也沒時間住院，結果小病拖成大病，得了腦血管疾病還留下了后遺癥。以薛敬芳為例，2019年3月份，她因腦血管疾病后遺癥住院7天，個人自費383.09元；10月份，她再次因腦血管疾病后遺癥入院，享受日間治療改革政策，同樣住院治療7天，個人自費204.78元。

從日間治療改革前后的兩次住院比較，薛敬芳個人自費減少178.31元，醫保基金支出減少543.18元。“國家政策確實好，以前生病是能扛就扛，現在日間治療新政策實行了，以后生病再也不用硬扛了。”薛敬芳說。

按照運行數據分析，萬榮首批被納入的病種平均醫療費及個人負擔明顯降低，其中患者個人自付費用減少約4.3萬元，醫保基金支付減少近19萬元，患者自付費用與原來同病種同醫院治療減少了39.8%。

“開展將日間治療費用按病種付費管理工作，是‘三服務’中‘服務群眾’的重要內容，是我市醫保局堅持問題導向，減輕參保患者的疾病經濟負擔，緩解醫療衛生資源承載壓力和醫療機構一床難求局面的重要舉措。”市醫保局黨組書記、局長樊貴宏說，病種設置直接關系著日間治療改革成效，為了科學合理設置病種，各縣醫保局將根據實際需求，在市醫保局的監管下，不斷調整擴充病種體系，讓更多參保人享受到優惠便利的診療服務。