運城晚報訊（記者 陶登肖）“以前在門診看病，全部都是自己支付。今天我在門診看完病后，醫保報銷127.73元，個人賬戶支付156.67元，省了不少呢！”1月2日，市中心醫院、鹽湖區人民醫院率先實現職工醫保門診統籌結算。當天，全市13個縣（市、區）的多家定點醫療機構共成功受理1134例職工醫保門診統籌報銷結算。這標志著職工基本醫療保險普通門診統籌制度在我市落地實施。

▲市民在鹽湖區人民醫院進行職工醫保門診統籌結算

近日，我市印發《職工基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》，2023年1月1日起，我市全面實施統一的職工基本醫療保險普通門診統籌制度（以下簡稱“職工醫保門診統籌”）。參加我市職工醫保且有醫保個人賬戶的參保人員，因治療常見病、多發病在定點醫療機構發生的符合規定的普通門診醫療費用，以及在定點零售藥店門診處方外配購藥發生的符合規定的藥品費用，由職工醫保統籌基金按規定支付。

在一個自然年度內，在職職工門診統籌年度最高支付限額為1800元。參保職工（含退休人員）在三類收費價格及以下收費類別、二類收費價格、一類收費價格定點醫療機構就診，門診統籌起付標準分別為30元/次、50元/次、80元/次。在職職工在一類收費價格、二類收費價格、三類收費價格及以下收費類別定點醫療機構發生的符合規定的門診費用，統籌基金支付比例分別為50%、55%、60%。

門診統籌待遇支付向退休人員適當傾斜，年度最高支付限額比在職職工高200元，同級別醫療機構統籌基金支付比例比在職職工高5個百分點。參保職工在定點醫療機構門診就醫所需用藥無法滿足時，可持定點醫療機構外配處方在門診統籌定點零售藥店購藥，發生的符合規定的藥品費用也可享受門診統籌報銷，起付標準、基金支付比例按開具處方的定點醫療機構級別執行。

實施職工醫保門診統籌制度，將增強我市職工醫保門診共濟保障功能，完善參保職工常見病、多發病門診保障機制，進一步提高我市參保職工門診保障待遇水平，減輕醫療費用負擔。

《職工基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》政策解讀

記者 陶登肖

為貫徹落實《山西省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》，市醫保局、市財政局、市衛健委聯合印發了《職工基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》，自2023年1月1日起施行?，F就《管理辦法》解讀如下。

●一、什么是職工基本醫療保險普通門診統籌？

職工基本醫療保險普通門診統籌（以下簡稱“職工醫保門診統籌”），是指參保職工因治療常見病、多發病在定點醫療機構發生的符合規定的普通門診醫療費用，以及在定點零售藥店門診處方外配購藥發生的符合規定的藥品費用，由職工醫保統籌基金按規定支付。

●二、為什么要建立職工醫保門診統籌制度？

《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制指導意見》（國辦發〔2021〕14號）要求，“建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病醫療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍”。2021年12月30日，省政府辦公廳印發了《山西省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（晉政辦發〔2021〕103號），提出“2022年建立全省統一的職工醫保普通門診費用統籌保障機制，2023年1月1日起在全省統一實施”。建立職工醫保門診統籌制度，可增強職工醫保門診共濟保障功能，完善參保職工常見病、多發病門診保障機制，提高門診保障待遇水平，切實減輕醫療費用負擔。

●三、我市享受職工醫保門診統籌待遇的人員有哪些？

參加我市職工基本醫療保險且有醫保個人賬戶的參保人員。

●四、我市建立職工醫保門診統籌制度應遵循哪些原則？

（一）堅持保障基本，用于保障參保職工因常見病、多發病在門診就醫發生的醫藥費用支出；

（二）堅持統籌共濟，量入而出，合理確定待遇，保障適度公平；

（三）堅持傾斜基層，對鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）、村衛生室、醫務室、門診部和診所等定點基層醫療衛生機構采取醫保傾斜支付政策，促進醫療資源的合理配置。

●五、職工醫保門診統籌所需基金如何籌集？

職工醫保門診統籌所需基金按年度從職工基本醫?；鹬辛兄?。主要來源于職工醫保個人賬戶改革，用人單位及參保職工不另行繳費。

●六、我市職工醫保門診統籌的具體待遇是什么？

（一）起付標準：參保職工在三類收費價格及以下收費類別醫療機構、二類收費價格醫療機構、一類收費價格醫療機構就診，門診統籌起付標準分別為30元/次、50元/次、80元/次。

（二）年度支付限額：在一個自然年度內，在職職工年度最高支付限額為1800元、退休職工2000元。支付限額不結轉、不累加到次年度。

（三）支付比例：在一類收費價格定點醫療機構發生的符合規定的門診費用，在職職工統籌基金支付50%，退休職工統籌基金支付55%；在二類收費價格定點醫療機構發生的符合規定的門診費用，在職職工統籌基金支付55%，退休職工統籌基金支付60%；在三類收費價格及以下收費類別定點醫療機構發生的符合規定的門診費用，在職職工統籌基金支付60%，退休職工統籌基金支付65%。

●七、在定點零售藥店能享受職工醫保門診統籌待遇嗎？

參保職工在定點醫療機構門診就醫所需用藥無法滿足時，可持定點醫療機構外配處方在門診統籌定點零售藥店購藥，發生的符合規定的藥品費用也可享受門診統籌報銷，起付標準、基金支付比例按開具處方的定點醫療機構級別執行。

●八、參保職工在哪些定點醫藥機構能享受門診統籌待遇？

門診統籌定點醫藥機構應按規定執行集中帶量采購、醫保支付標準等醫保政策，要滿足參保職工基本用藥需求，按規定收費，并實時向醫保經辦機構上傳參保職工就醫信息及費用明細。

門診統籌定點零售藥店應符合資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理，對所售藥品已實現電子追溯等條件，能按規定接入醫保信息系統平臺，實現醫保結算、智能監控信息化。

●九、哪些費用不能納入職工醫保門診統籌支付范圍？

（一）不符合《中華人民共和國社會保險法》規定的醫療費用；

（二）參保職工在非定點醫藥機構發生的門診醫療費用；

（三）參保職工在定點醫藥機構發生的起付標準以下、最高支付限額以上的門診醫療費用；

（四）參保職工按規定享受住院、門診慢特病、門診特藥等醫保待遇統籌結算后的自負部分；

（五）其他不符合職工醫保統籌基金支付范圍的費用。

參保職工在住院和家庭病床治療期間不得同時享受門診統籌待遇。

●十、職工門診統籌費用如何結算？

職工門診統籌費用實行即時直接結算，參保職工在定點醫藥機構門診就醫購藥，只需結算個人應負擔的費用，應由統籌基金支付的部分，由醫保經辦機構按協議約定定期向定點醫藥機構支付。異地長期居住人員在居住地定點醫藥機構發生的符合規定的普通門診醫療費用，按參保地政策規定進行結算。