□記者 范楚喬 整理

為加強醫療保障基金使用監督管理、保障基金安全、促進基金有效使用、維護公民醫療保障合法權益，今年5月1日起，我國醫療保障領域的第一部行政法規《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）施行。

《條例》的出臺有什么重要意義？規范了哪幾類主體的行為？主體的哪些行為屬于欺詐騙保？對欺詐騙保行為如何進行處罰？我市醫保部門在落實《條例》方面做了哪些工作？本期“社會保障”版，帶您了解相關內容。

如何防止人民群眾的“救命錢”成為“唐僧肉”？

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度和衛生健康事業的高質量、可持續發展。

《條例》的頒布是醫療保障領域立法工作的關鍵突破，改變了我國醫療保障工作缺乏專門法律法規的局面，為提升醫療保障治理水平、促進醫療保障基金有效使用、維護人民群眾醫療保障合法權益提供了基本依據，是我國醫療保障基金管理步入法制化軌道的重要標志。

《條例》包括總則、基金使用、監督管理、法律責任、附則五章50條規定。《條例》中明確醫療保障基金使用監督管理原則，強化基金使用相關主體職責，構建系統的基金使用監督管理體制機制，加大對違法行為的懲處力度。通過織密扎牢醫療保障基金管理制度的“籠子”，防止人民群眾的“救命錢”成為“唐僧肉”。

適用于哪些基金？

適用于中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。

職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，參照本條例執行。

居民大病保險資金的使用按照國家有關規定執行，醫療保障行政部門應當加強監督。

各主體有哪些職責？

◆醫保行政部門：

明確基金使用規則及標準，并督促落實。

◆醫保經辦機構：

健全經辦管理體系，提高經辦服務能力。

◆定點醫藥機構：

加強內部管理，遵守有關行為規范。

◆參保人員：

按照規定享受醫保待遇，不得非法獲利。

哪些行為屬于欺詐騙保？

◆醫療保障經辦機構

為不屬于醫保范圍的人員辦理醫保待遇手續，違法規定支付醫保費用，經辦機構工作人員參與欺詐騙取醫保基金等。

◆定點醫療機構

誘導住院：利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等方式，或通過“有償推薦”等手段，誘導不用住院的參保群眾住院等騙取醫保基金的行為。

虛假住院：采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫?；鸬男袨椤?/p>

多計收費：分解住院、分解收費、重復收費、重復檢查、超標準收費、過度診療。

串換藥品、串換檢查診療項目。

不合理診療：病歷中體現與病情不符的情況，違規診治，參保人員出院帶藥超量等。

◆定點藥店

進、銷、存不符，為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫保基金支出；盜刷醫?？ǎ瑸閰⒈Ｈ藛T套取現金或購買化妝品、生活用品等非醫療物品等。

◆參保人員

偽造醫療服務票據，騙取醫?；?；將本人的醫?？ㄞD借他人就醫，或持他人醫?？懊歪t；非法使用醫?？ㄌ兹∷幤泛牟?，倒買倒賣非法牟利等。

定點醫藥機構欺詐騙保怎樣處罰？

◆定點醫藥機構存在分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務等行為，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

◆定點醫藥機構未按規定保管財務賬目、處方、病歷、費用明細等，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

◆定點醫藥機構通過誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥等方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。

參保人員享有哪些權利？

參保人享有就醫、購藥的權利，并按照規定享受醫療保障待遇；有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務；有權監督醫療保障等行政部門醫療保障經辦機構、定點醫藥機構；有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴；有陳述、申辯權，以及依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

參保人員欺詐騙保如何處罰？

個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：

（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重復享受醫療保障待遇；

（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

據悉，市醫保部門上半年共組織開展了7次專項整治活動，對違法違規行為進行查處；4月份開展了“宣傳貫徹《條例》，加強基金監管”主題宣傳月活動，全市印發宣傳資料60余萬份，通過海報、宣傳單、線上線下媒體平臺等進行普法宣傳；同時，完善智能系統監管規則，提升監控功能，強化事前、事中監管；及時在媒體上對欺詐騙保典型案例進行曝光，對欺詐騙保行為起到了震懾作用。

市醫保局相關負責人表示，市醫保部門將全力構建全領域、全流程、全方位基金監管新格局，壓實監管責任，加大懲處力度，加快推進基金監管信用體系建設，繼續用好社會力量，廣泛動員社會各界參與監管，共同守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”。