▲絳縣醫保局工作人員在街頭開展打擊欺詐騙保宣傳活動。 市醫保局供圖

打擊欺詐騙保事關醫保基金安全和人民群眾的切身利益，是醫保部門的一項重要職責。

市醫療保障局自今年1月28日成立以來，堅持黨建引領，認真落實主體責任，強化隊伍建設，按照國家醫保局打擊欺詐騙保專項行動的安排部署和市委“不忘初心、牢記使命”主題教育工作安排，堅持以“維護醫保基金安全，我也有一份責任”為主題，全力推進打擊欺詐騙保專項行動，取得了階段性成效。

多方參與

對欺詐騙保零容忍

今年4月以來，市醫保局在全市范圍內開展“進定點醫藥機構，大討論大調研大宣講”活動，共組織宣講活動28場，印發宣講材料24萬余份，初步形成了良好的輿論氛圍。其間，各醫療機構在媒體進行公開承諾，并在醫院顯著位置懸掛公開承諾書，真正推進定點醫藥機構提高自律意識，加強內部管理。

此次宣講調研活動實現了對全市定點醫藥機構基本情況、存在問題、整改措施“三個搞清楚”；對定點醫藥機構了解醫保惠民政策和基金監管形勢、打擊欺詐騙保專項行動要求、今年工作總體安排“三個講清楚”；實現定點醫藥機構自覺宣傳醫保惠民政策、自覺強化內部管理、自覺控制醫療費用過快增長“三個自覺”。

市委書記劉志宏、市長朱鵬對做好醫保工作提出明確要求；市紀委書記周躍武親自安排打擊欺詐騙保專項調研活動，聽取工作匯報，推動此項工作引向深入。市醫保局與衛健、財政、審計等部門聯動，建立健全月分析制度和向市委、市政府重大事項報告制度。6月19日，副市長陳竹琴主持召開了全市城鄉居民醫保基金安全工作會議，圍繞提高政治站位、找準存在問題、控制醫保基金過快增長、嚴格督導檢查等進行了安排部署，初步形成了市縣政府聯動，部門齊抓共管的良好格局。

今年以來，該局先后16次對14家公立醫療機構進行約談，對6家縣級醫療保障局主要負責人進行約談，重點解決打擊欺詐騙保專項治理行動重視不夠，處罰不力及公立醫院醫療費用增長過快等問題。

在醫保監管人力嚴重不足的情況下，該局引入人像識別防掛床智能監控系統，建立醫保醫師信用評價系統，完善醫保醫師監管手段，隨時發現違規行為，提高監管的主動性。同時，該局還積極落實舉報獎勵經費，完善有獎舉報投訴管理，調動全社會參與打擊欺詐騙保工作的積極性。

找準問題

在監督檢查中求實效

市醫保局結合我市工作實際，共梳理出公立醫院、社會辦醫、基層醫療機構、零售藥店等定點醫藥機構的重點檢查內容，對全市定點醫藥機構5375家（其中醫療機構包括村衛生室4270家，藥店1105家）實現重點檢查全覆蓋，并對參保人員違規，以及市縣醫保中心內審制度不健全、違規辦理醫保待遇等行為進行了監督檢查。

通過嚴格檢查，發現公立醫院存在的主要問題是過度檢查、過度治療、分解收費、超限用藥等；社會辦醫的主要問題是誘導參保人員住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院等；基層醫療機構的主要問題是掛床住院、中醫藥輔助治療過多、串換項目等；定點零售藥店的主要問題是違規擺放保健品、醫保刷卡明細與進銷存臺賬不符、代刷醫保卡、串換藥品等。

截至目前，該局在查處整治工作中共暫停醫保服務協議100家，解除醫保服務協議6家，移交司法機關3家，其他違規處理597次；根據醫保服務協議，共拒付定點醫藥機構醫保資金941.09萬元，扣除違約金1479.73萬元，合計2420.82萬元。同時，7名醫師因制作虛假病歷分別被暫停其醫保服務3個月至6個月。

今年6月，省醫保局對我市打擊欺詐騙保工作予以通報表揚。同時，省委組織部“不忘初心、牢記使命”主題教育簡報第61期對我市下功夫解決醫保領域突出問題包括打擊欺詐騙保工作予以肯定。

明確職責

在完善機制上下功夫

為了進一步明確監管責任，我市建立了“全市統籌，分級核算，分別負擔”的機制，對于當年城鄉居民醫保出現的基金缺口，由各縣（市、區）人民政府分別負擔，這就壓實了縣級人民政府的責任，完善了市級統籌運行機制。同時通過建立市縣兩級醫保違規行為聯合協查機制，實現全市監管一體化。

同時，市醫保局還制定了《關于進一步完善醫保基金市級統籌，落實監管責任的實施意見（試行）》，明確了縣級醫保部門的監管責任范圍為本轄區定點醫療機構的醫療服務行為及參保人員的就醫行為；市級醫保部門的監管范圍為市級定點醫療機構的醫療服務行為及參保人員的就醫行為，同時做好對縣級醫保部門的監督檢查。

在打擊欺詐騙保行動取得階段性成果的基礎上，市醫保局修訂完善了“兩定機構”醫保服務協議，明確退出機制，嚴格服務考核；并修訂完善了醫保費用申報流程，進一步明確了處罰辦法。

在群眾舉報投訴管理方面，該局進一步規范了舉報處理流程，建立舉報線索臺賬，明確受理和查處標準，認真核查、甄別真偽、限時辦結，確保線索辦理流向、處理結果“一賬清”，形成受理、交辦、查處、反饋一體化機制。同時，該局積極調動社會各方力量，聘請會計師事務所對醫保部門發現的問題進行二次審計；發揮商保機構的網絡優勢，委托其落實市域外醫保服務稽核任務，使其成為醫保工作的重要助手。

下一步，該局將進一步完善市縣、部門之間的聯動機制，形成全方位、全覆蓋的監管態勢，真正對欺詐騙保行為形成有力震懾。同時，繼續加大輿論宣傳的力度，動員廣大群眾參與到打擊欺詐騙保的行動中來，對欺詐騙保行為進行公開曝光，讓欺詐騙保行為無處隱藏，不斷提高人民群眾醫保的獲得感、幸福感和安全感，讓政府放心，群眾滿意。